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Jun 13, 2023

Chiodi o viti per anca scorrevoli per riparare le fratture trocanteriche?

by Sophie Putka, Enterprise & Investigative Writer, MedPage

di Sophie Putka, scrittrice aziendale e investigativa, MedPage Today, 7 giugno 2023

Lo studio clinico INSITE ha rilevato che i pazienti che hanno ricevuto chiodi intramidollari (IMN) per riparare le fratture trocanteriche non hanno riportato differenze nella qualità della vita correlata alla salute rispetto a quelli che hanno ricevuto viti per anca scorrevoli (SHS).

Al follow-up a 1 anno, i punteggi EuroQol-5 Dimension riportati dai pazienti erano simili tra quelli trattati con IMN rispetto a quelli trattati con SHS (differenza media 0,02 punti, IC 95% da -0,03 a 0,07 punti, P=0,42), ha riferito Emil Schemitsch, MD , della Western University di Londra, Canada, e coautori.

Dopo l'aggiustamento per le covariabili rilevanti, non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi (coefficiente di regressione 0,00, IC 95% da -0,04 a 0,05, P=0,81).

"Sebbene la fissazione di IMN possa offrire alcuni benefici riguardanti una mobilità più precoce rispetto alla fissazione di SHS per alcuni sottogruppi di pazienti (ad esempio, quelli ad alto funzionamento con tipi di frattura instabili), questi dati suggeriscono che questo non è il caso per la maggior parte dei pazienti e che il recente L’aumento dei costi di fissazione degli IMN è ingiustificato," hanno scritto Schemitsch e coautori su JAMA Network Open.

Le fratture trocanteriche sono comunemente trattate con fissazione di IMN o SHS extramidollare. "Si ritiene che i chiodi [IMN] portino a una guarigione più rapida e abbiano vantaggi con determinati modelli di frattura più instabili", ha detto Schemitsch a MedPage Today in una e-mail. "Un ampio studio prospettico sulla prognosi sarebbe utile per apprendere quali fattori sono più importanti per la scelta dell'impianto, in particolare in quei pazienti ad alta funzionalità con modelli di frattura instabili."

Nonostante la scarsità di prove di alta qualità a sostegno della fissazione intramidollare rispetto a quella extramidollare, l’uso degli IMN è in aumento a livello internazionale, hanno osservato i ricercatori. Gli IMN possono costare fino al 40% in più rispetto agli SHS, hanno sottolineato.

Sebbene le meta-analisi più vecchie abbiano associato gli IMN a un rischio di complicanze più elevato, la progettazione degli IMN è migliorata e alcuni piccoli studi monocentrici hanno rilevato che i pazienti con dispositivi IMN hanno riportato una migliore qualità di vita e punteggi funzionali. Tuttavia, la maggior parte degli studi clinici precedenti che hanno confrontato la funzionalità a 1 anno con entrambi gli impianti non hanno riscontrato differenze nei risultati funzionali a 1 anno, hanno osservato Schemitsch e coautori.

In un editoriale di accompagnamento, Marc Swiontkowski, MD, e Mai Nguyen, MD, entrambi dell'Università del Minnesota a Minneapolis, hanno sottolineato il "rapido aumento" degli IMN rispetto agli SHS nella pratica clinica, con gli IMN utilizzati il ​​79% delle volte nella pratica clinica. Stati Uniti "Ciò solleva una domanda importante: qual è il fattore principale dietro la scelta dell'impianto da parte del chirurgo?" scrissero.

Le attuali linee guida di pratica clinica dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons per la gestione delle fratture dell'anca raccomandano l'uso di SHS o IMN per i pazienti con fratture intertrocanteriche stabili con la massima forza di raccomandazione, hanno osservato.

In assenza di evidenti differenze nei risultati clinici, la preferenza "è probabilmente influenzata dalla promozione industriale di nuovi impianti e da corsi di formazione sponsorizzati dall'industria, spesso frequentati da giovani chirurghi e specializzandi in formazione", hanno continuato gli editorialisti. "Anche dopo la compensazione del rimborso, continuiamo a osservare un aumento dell'utilizzo degli IMN nella gestione delle fratture dell'anca", hanno affermato.

I sondaggi hanno suggerito che i chirurghi potrebbero trovare l'IMN più facile da usare, ma non è chiaro se questo vantaggio da solo bilanci i costi, hanno aggiunto Swiontkowski e Nguyen.

INSITE ha incluso 850 pazienti adulti con fratture trocanteriche a bassa energia, di cui 423 persone randomizzate a IMN e 427 a SHS. L'età media era 78,5 e il 64,6% erano donne.

Il periodo di studio è andato dal 2012 al 2016, con valutazioni a 13, 26 e 52 settimane. Un totale di 221 pazienti sono stati persi al follow-up a 1 anno.

L'outcome primario era la qualità della vita correlata alla salute a 1 anno dall'intervento. Gli esiti secondari includevano procedure chirurgiche di revisione, guarigione delle fratture, eventi avversi, mobilità del paziente (punteggi di mobilità Parker) e funzione dell'anca (punteggi dell'anca di Harris).